Беременность – это важный этап в жизни каждой женщины, во время которого происходит ряд изменений в организме. Достаточно часто молодые женщины сталкиваются с различными нарушениями и заболеваниями в период вынашивания ребенка из-за перестройки организма. Среди нарушений, которые случаются во время беременности, выделяют повышение артериального давления. Гипертония при беременности опасна для здоровья как женщины, так и плода. Ее необходимо своевременно выявить и предпринять все возможное для стабилизации артериального давления.

Артериальная гипертензия при беременности встречается у каждой третьей женщины. При этом речь идет не о гипертонической болезни, а о краткосрочном повышении артериального давления.

Изменение артериального давления во время вынашивания ребенка – это процесс, обусловленный физиологическими изменениями. В первом триместре большинство женщин сталкиваются со снижением артериального давления, при этом речь идет не о гипотонии, а о временных нарушениях. Снижение давления связано с токсикозом. При своевременной корректировки образа жизни и рациона это состояние быстро проходит и часто не несет угрозы нормальному протеканию беременности.

Гипертония во время беременности проявляется в третьем триместре. Повышение артериального давления обусловлено возросшей нагрузкой на почки и задержкой жидкости. Увеличение веса во время беременности и нагрузка на позвоночник также могут быть причинами повышенного давления. Тем не менее большинство женщин сталкиваются не с гипертонией, а с незначительным повышением давления, которое не опасно.

О гестационной гипертензии при беременности говорят только в том случае, если артериальное давление превышает 135 мм.рт.ст., при этом присутствует ряд симптомов, характерных для повышенного давления.

Важно понимать разницу между гипертонией и гипертензией. Гипертония – это заболевание сердечно-сосудистой системы, сопровождающееся повышением сосудистого тонуса. Она носит хронический характер. Гипертония при беременности может быть следствием изменений, протекающих в организме, либо свидетельствовать о нарушениях, которые были у женщины до беременности. Гипертензией же называется кратковременное повышение артериального давления. С гипертензией в период вынашивания ребенка сталкивается большинство женщин. Это состояние обусловлено стрессами, нагрузкой на почки, отеками, несбалансированным питанием, и выступает вторичным симптомом перечисленных нарушений, но не самостоятельным заболеванием.

В течение беременности давление несколько меняется по естественным причинам

О гипертонии при беременности говорят в следующих случаях:

• устойчивое повышение давления свыше 140 мм.рт.ст.;
• диагностированная гипертония до беременности;
• нарушение работы почек;
• наличие симптомов, характерных для высокого давления.

Чаще всего гипертония при беременности обусловлена сердечно-сосудистыми проблемами, диагностированными у женщины до беременности. Несмотря на то что гипертония считается болезнью пожилых людей, в последние годы она все чаще выявляется у людей репродуктивного возраста и у женщин, готовящихся стать матерью.

Чем опасна гипертония для беременных?

Артериальная гипертония может стать причиной осложнений и тяжелого протекания беременности. Для женщин, вынашивающих ребенка гипертония потенциально опасна следующими рисками:

• нарушение кровообращения в плаценте;
• повышение тонуса матки;
• преждевременные роды;
• внутриутробная гибель плода;
• отслойка плаценты;
• маточные кровотечения.

Если гипертония отягощена тяжелыми хроническими заболеваниями (сахарный диабет, патологии почек и сердца, ревматоидный артрит), существует риск прерывания беременности и гибели плода на ранних сроках.

Нарушение кровообращения в плаценте может привести к развитию гипоксии плода. Тяжелая гипоксия, в свою очередь, нарушает процесс внутриутробного развития плода. В некоторых случаях такое состояние может быть показанием для прерывания беременности, так как грозит нарушением умственного и физического развития плода, а также врожденными аномалиями, несовместимыми с жизнью.

Если гипертония усугубляется другими серьезными болезнями, это грозит патологиями развития плода

Чем именно опасна гипертония при беременности для конкретной женщины – это зависит от сопутствующих нарушений, самочувствия и величины артериального давления. Если женщина страдала от гипертонии до зачатия, а во время вынашивания ребенка заболевание прогрессирует, практикуется госпитализация на ранних сроках.

У женщин, которые раньше не сталкивались с гипертонией, опасение должно вызывать повышение давления на сроке более 20 недель. Как правило, с однократной гипертензией во время беременности сталкивается каждая вторая женщина. Кратковременного повышения давления недостаточно для постановки диагноза, это не указывает на гипертонию и чаще всего не представляет опасности для ребенка.

Достаточно распространенным осложнением является развитие гипертонии матки при беременности (гипертонус). Это опасно преждевременными родами и грозит невынашиваемостью. Также гипертония при беременности может привести к маточным кровотечениям.

Причины гипертонии беременных

Развитие артериальной гипертензии во время беременности может быть обусловлено наличием сердечно-сосудистых патологий, диагностированных до зачатия. Если артериальная гипертония наблюдалась у женщины до беременности, в период вынашивания ребенка она подвергается серьезным рискам стремительного прогрессированию заболевания.

Гестационная гипертония, то есть та, которая развивается в результате беременности, обусловлена:

• инсулинорезистентностью;
• нарушением работы почек;
• неврологическими нарушениями;
• несбалансированным питанием;
• ожирением.

Чаще всего гипертония беременных связана с гестационным сахарным диабетом. Это заболевание обусловлено нарушением обмена веществ и невосприимчивостью клеток к действию инсулина из-за эндокринных изменений, происходящих в организме женщины во время беременности. Из-за повышения уровня глюкозы в крови изменяется сосудистый тонус и развивается гипертония.

Сахарный диабет часто провоцирует повышение артериального давления

Еще одна распространенная причина – это патологии почек. При этом гипертония может быть следствием как нарушения работы почек, диагностированного до беременности, так и изменениями в работе этого органа на фоне повышенной нагрузки во время вынашивания ребенка.

Повышение артериального давления всегда связано с изменением нервной деятельности в моменты психоэмоциональных нагрузок. Так, сильные стрессы, нарушение сна, невроз и тревожность могут быть причиной развития гестационной гипертонии.

Факторы, предрасполагающие к развитию гипертонии у беременных:

• вредные привычки;
• лишний вес;
• высокий уровень холестерина;
• злоупотребление солью;
• многоплодная беременность;
• возраст до 20 и старше 35 лет.

По статистике, с гипертонией во время беременности сталкиваются либо слишком юные девушки (до 20 лет), либо женщины старше 35 лет, которые не имеют детей.

Классификация гипертонии беременных

Артериальная гипертония во время беременности делится на несколько видов:

• гестационная гипертония;
• хроническая гипертония;
• преэклампсия;
• эклампсия.

Гестационной называется гипертония, развивающаяся из-за беременности. При этом у женщины могут быть выявлены другие патологии, ставшие толчком к развитию гипертонии, однако высокого давления до беременности не отмечалось.

Хронической называют гипертонию, которая была выявлена у женщины до беременности. Она сопровождается устойчивым повышением артериального давления. Если женщины выявлено первые стадии этого заболевания, беременность при гипертонии 1 степени протекает в большинстве случаев без осложнений. Гипертонией первой степени называется повышение давления в пределах 140-160 мм.рт.ст. Женщины, которые знают о своем диагнозе и придерживаются рекомендаций врача, успешно переносят беременность и рожают здоровых детей.

Беременности при хронической гипертонии 2 степени (давление свыше 160 мм.рт.ст.) требует врачебного наблюдения. Колебания артериального давления в этом случае могут приводить к развитию осложнений, вплоть до нарушения кровоснабжения плаценты, поэтому часто женщинам предлагается лечь на сохранение. Однако даже несмотря на это, 2 степень гипертонии представляет серьезную угрозу для здоровья матери и жизни плода.

Преэклампсией называется повышение артериального давления на поздних сроках. Обычно нарушение диагностируется после 20 недели беременности. Преэклампсия характеризуется значительным повышением артериального давления и протеинурией. Эта патология негативно влияет на работу почек, сердца и головного мозга. Преэклампсия – это потенциально опасное состояние, купирование которого осуществляется только в условиях стационара.

Наиболее тяжелой формой гипертонии является эклампсия. Это опасное состояние, угрожающее жизни женщины и плода. Эклампсия является частью симптомокомплекса позднего токсикоза беременных или гестоза, и появляется в третьем триместре. Эклампсия характеризуется стремительным повышением артериального давления, нарушением функции почек, развитием судорожных припадков. Среди возможных осложнений эклампсии – инсульт головного мозга, инфаркт миокарда, внутренние кровотечения. Судорожные припадки приводят к развитию гипоксии плода, отслойке плаценты. Эклампсия при беременности может стать причиной нарушений умственного развития ребенка и внутриутробной смерти.

Эклампсия опасна серьезнейшими осложнениями

Симптомы высокого давления

Гестационная артериальная гипертензия при беременности характеризуется следующими симптомами:

• головная боль, сосредоточенная в затылочной части;
• ощущение собственного сердцебиения;
• одышка;
• головокружение;
• мельтешение мушек перед глазами;
• ухудшение самочувствия после любых нагрузок.

При давлении свыше 150 мм.рт.ст. появляется шум в ушах и озноб. Возможен тремор конечностей. Резкие скачки артериального давления сопровождаются чувством тревоги и возрастающей паники.

При гипертонии отмечаются нарушения сна. При этом бессонница отягощает симптоматику гипертонии, так как негативно влияет на работу нервной системы.

Преэклампсия и эклампсия характеризуются отеками, носовым кровотечением, изменением частоты пульса. При этом развиваются выраженные нарушения дыхания, во время судорожного приступа возможен отек легких.

Диагностика

Всем беременным женщинам показано регулярное обследование у врача для своевременного выявления любых нарушений, включая гипертензию во время беременности. Диагноз ставится на основании физикального осмотра и измерения артериального давления.

При этом следует учесть, что многие женщины во время вынашивания ребенка могут сталкиваться со внезапным скачком давления при виде врача. Это связано с переживаниями и стрессом, который каждая женщина, ожидающая ребенка, испытывает в поликлинике.

Для выявления точной динамики изменения артериального давления показан домашний мониторинг АД. Давление измеряется в состоянии покоя и через равные промежутки времени. Полученные данные фиксируются на бумаге, а затем анализируются врачом.

Особенности лечения

Назначение медикаментозного лечения зависит от того, входит ли пациентка в группу риска развития осложнений. Медикаментозное лечение назначается в следующих случаях:

• возраст старше 35 лет;
• нарушение работы почек;
• сахарный диабет;
• ожирение;
• плохой акушерский анамнез;
• значительное повышение артериального давления.

Если давление не превышает 140-149 мм.рт.ст., симптомы гипертонии выражены умерено и женщина чувствует себя преимущественно хорошо, лекарства и таблетки от гипертонии при беременности не назначаются.

Что делать при гипертонии во время беременности подробно расскажет врач. Обычно практикуются следующие меры для контроля артериального давления:

• соблюдение режима дня;
• регулярные пешие прогулки;
• диетотерапия;
• устранение стресса;
• отсутствие тяжелых физических нагрузок.

Если показатели давления превышены незначительно, лучше обойтись без медикаментов

Диета составляется таким образом, чтобы уменьшить задержку жидкости в организме. В рационе преобладают фрукты и овощи, продукты с клетчаткой. Любые напитки заменяются на чистую воду, натуральные соки и компоты, некрепкие чаи.

При тяжелом протекании гипертонии при беременности лечение побирается в зависимости от триместра. Гипертонические нарушения и симптомы артериальной гипертензии во время первого триместра беременности обычно лечат немедикаментозными средствами, так как таблетки гипотензивного действия могут нанести вред плоду. Во втором и третьем триместре допускается прием некоторых групп препаратов, однако точную схему терапии и дозировки лекарств должен определять врач в индивидуальном порядке.

При развитии преэклампсии и эклампсии лечение проводится в стационаре. Женщине следует лечь на сохранение и довериться специалистам.

Выбор срока родов

Женщинам с гипертонической болезнью, впервые проявившейся во время беременности, могут быть показаны досрочные роды в следующих случаях:

• эклампсия и преэклампсия;
• осложнения гипертонической болезни;
• гипоксия плода;
• риск отслоения плаценты.

Во время родов обязательно осуществляется строгий контроль артериального давления.

Если же у женщины диагностирована начальная степень заболевания, а риска для здоровья плода нет, роды при гипертонии происходят по факту доношенности плода.

Профилактические меры

Профилактика возможна только тогда, когда женщина планирует беременность. Избежать развития гипертонической болезни во время вынашивания ребенка поможет отсутствие лишнего веса, вредных привычек и факторов, приводящих к нарушению работы сердечно-сосудистой системы.

При наличии любых хронических заболеваний следует пройти лечение до зачатия. Если у женщины диагностирована гипертония до зачатия, следует проконсультироваться с врачом о заменен препаратов для контроля артериального давления на лекарства, разрешенные для приема во время беременности.

При планировании беременности гипертоникам рекомендуется предварительно уточнить у врача о сроках плановой госпитализации и методах контроля давления в этот период. Обычно женщины с хронической гипертонией ложатся на сохранение трижды за весь период беременности.

ГОУ ВПО Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Т.Г. Захарова, М.М. Петрова

Артериальная гипертензия у беременных

Утверждено Учебно-методическим объединением

по медицинскому и фармацевтическому образованию

вузов России в качестве учебного пособия

для системы послевузовского профессионального

образования врачей

Красноярск 2006

Учебное пособие составили доктор медицинских наук, профессор кафедры поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ФПК и ППс Т.Г. ЗАХАРОВА и зав. кафедрой поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ФПК и ППс, доктор медицинских наук, профессор, М.М. ПЕТРОВА ГОУ ВПО «КрасГМА Минздрава РФ».

В работе использован многолетний личный опыт работы в родильном доме, профилированном по сердечно-сосудистой патологии и современные данные отечественной и зарубежной литературы.

Рецензенты:

Аккер Л.В., д. м. н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии №2 Алтайского Государственного Медицинского Университета.

Барбараш О.Л., д. м. н., профессор, зав. кафедрой факультетской терапии с курсом клинической иммунологии, профпатологии и эндокринологии Кемеровской государственной медицинской академии

Учебное пособие предназначено для системы послевузовской подготовки врачей.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ………………………………………….…….4

ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………….…..6

Глава Ι. Диагностика и классификация артериальной гипертензии…….7

Глава ΙΙ. Дифференциальная диагностика артериальной гипертензии..13

Глава ΙΙΙ. Гипертензия, не являющаяся специфичной для беременности (хроническая артериальная гипертония)…………………………………16

Глава ΙV. Симптоматические гипертензии……………………………….31

Глава V. Алгоритм обследования беременных, страдающих

артериальной гипертензией……………………...………….……….….40

Глава VΙ. Преходящая (транзиторная) гипертензия…………………..…42

Глава VΙΙ. Гипертензия, специфичная для беременности

(гестоз, преэклампсия)……………………………..………………………43

VΙΙ. Ι. Классификация гестоза……………………………………………..46

VΙΙ. ΙΙ. Факторы риска развития гестоза……………………….………….51

VΙΙ. ΙΙΙ. Патогенез гестозов…………………………………….…………..53

VΙΙ. ΙV. Клинические проявления тяжелых форм гестоза………….……57

VΙΙ. V. Основные принципы терапии тяжелых форм гестоза…………..58

Глава VΙΙΙ. Принципы антигипертензивной терапии у беременных……62

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ………………………………………70

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ……………………………………………..92

ЛИТЕРАТУРА……………………………………………………………...99

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВО – агглютинины крови человека

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АДФ – аденезиддифосфорная кислота

АКТГ – адренокортикотропный гормон

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВПР – врожденный порок развития

ВЧД – внутричерепное давление

ГБ – гипертоническая болезнь

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

ЖБП – жировая печень беременных

ЗВУР – задержка внутриутробного развития

ИЛ-1 – интерлейкин

ИМТ – индекс массы тела

МК – мозговой кровоток

НАП – незаращение аортального протока

ОЦК – объем циркулирующей крови

ОЦП – объем циркулирующей плазмы

ПДФ – продукт деградации фибрина

ПЭ – преэклампсия

РАМН – Российская академия медицинских наук

САД – систолическое артериальное давление

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СН – недостаточность кровообращения

США – Соединенные штаты Америки

СЭФР – сосудистый эндотелиальный фактор роста

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФНО –α – фактор некроза опухолей

ЦПД – центральное перфузионное давление

ЧДД – частота дыхательных движений

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиография

HELLP-синдром – гемолиз, повышение ферментов печени, снижение содержания тромбоцитов

Rh – резус фактор крови человека

SaO2 - сатурация кислорода крови

ΡеtCO2 - парциальное давление CO2 на выдохе.

Введение

Артериальная гипертензия (АГ) – одна из наиболее распространенных форм патологии. Частота гипертензивных состояний у беременных колеблется от 15 до 20%, а в некоторых регионах России до 29% . Артериальная гипертензия – ведущая причина материнской и перинатальной смертности. Ее лечение за много лет существенно не изменилось из-за незначительного прогресса в понимании патогенеза и отсутствия доказательной базы для внедрения новых терапевтических подходов .

Проблемы патофизиологии, классификации и лечения гипертензии у беременных еще долго будут оставаться предметом споров. Но уже сейчас очевидно, что для понимания патофизиологии гипертензии беременных необходимо ясное представление о патофизиологических механизмах гипертензии в целом, вне связи с беременностью. Все это требует оставить попытки создания еще более «лучшей» классификации, а сосредоточить внимание на имеющемся как у акушеров, так и у терапевтов огромном количестве информации для выбора оптимальных, патогенетически обоснованных путей ведения беременных с артериальной гипертензией.

Окончательных и однозначных цифр по частоте встречаемости гестационной и хронической артериальной гипертензии нет. Вероятно, это обусловлено отсутствием полноценной и исчерпывающей классификации гипертензивных состояний у беременных, различием в интерпретации полученных клинических и лабораторных данных и зачастую гипердиагностикой в отношении гестоза.

Наиболее частой причиной стойких повышений артериального давления является первичная гипертония. Ее доля в общем количестве случаев гипертонии, по данным зарубежных авторов, достигает 99% . По данным современных отечественных исследователей, первичной гипертензией страдает 25-30% населения, симптоматической - от 13 до 40% .

Анализ современной литературы показал, что на долю хронической гипертензии у беременных приходится от 1 до 40% случаев . Как в отечественной так и в зарубежной литературе имеется крайне скудная и противоречивая информация о частоте встречаемости первичных (гипертоническая болезни) и вторичных гипертензий у беременных.

Цифры встречаемости гестационной гипертензии также неоднозначны: в современной российской литературе от 1,5 до 23,2%; в зарубежной - от 8 до 17,4% . Так называемые сочетанные формы гестоза встречаются у 13% беременных .

В последнее время наметилась четкая тенденция к увеличению частоты заболеваний сердечно-сосудистой системы у беременных . Они занимают в настоящее время основное место в структуре экстрагенитальной патологии у беременных (около 80%) и до сих пор являются одной из ведущих причин материнской и перинатальной смертности .

Глава Ι. Диагностика и классификация артериальной гипертензии

Не рационально рассматривать гестоз отдельно от других заболеваний, одним из симптомов которых является повышение АД. Для этого, безусловно, нужна единая классификация артериальной гипертензии у беременных.

Ι. Гипертензия не являющаяся специфичной для беременности (хроническая АГ):

первичная (эссенциальная гипертензия) – гипертоническая болезнь (ГБ);

вторичная гипертензия (симптоматическая)

почечная гипертензия:

ренопаренхиматозная гипертензия;

реноваскулярная гипертензия;

посттрансплантационная гипертензия;

эндокринная гипертензия:

акромегалия,

гиперпаратиреоз,

гипо- и гипертиреоз,

первичный гиперренинизм,

дезоксикортикостеронпродуцирующие опухоли,

эндотелинпродуцирующие опухоли;

болезни надпочечников:

поражение коркового слоя

синдром Кушинга,

первичный альдостеронизм,

адреногенитальный синдром (врожденная гиперплазия надпочечников);

поражение мозгового вещества

феохромоцитома;

сердечно-сосудистая гипертензия:

коартация аорты,

синдром гиперкинеза сердца,

недостаточность аортального клапана,

стеноз аорты,

тяжелая брадикардия (например, атриовентрикулярная блокада 3-го типа),

незаращение артериального протока;

гипертензия, вызванная лекарственными препаратами или другими веществами;

неврогенная гипертензия.

ΙΙ. Преходящая (гестационная, транзиторная) гипертензия

ΙΙΙ. Гипертензия, специфичная для беременности: преэклампсия/эклампсия;

преэклампсия, сочетающаяся с возникшей ранее хронической гипертензией ("наслоившаяся преэклампсия").

В отечественной литературе наибольшее количество информации встречается о гипертензии, специфичной для беременности (гестозе). Сведения о других заболеваниях, сопровождающихся АГ, можно найти только в трудах по терапии.

В начале 2003 года был опубликован документ, посвященный особенностям ведения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями во время беременности, подготовленный экспертами Европейского кардиологического общества и предназначенный для кардиологов, чьи пациенты планируют забеременеть, ищут совета, будучи беременными, или имеют болезнь сердца, впервые выявленную во время беременности. В отличие от многих других рекомендаций Европейского и Американского кардиологического обществ в тексте отсутствуют указания на степень значимости (доказанности) упоминаемых диагностических процедур и вмешательств и не используются уже привычные градации уровня доказанности. Очевидно, все это связано с малой изученностью. Так, подчеркивается, что нет крупных клинических рандомизированных исследований, выполненных на беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Соответственно, лекарственные средства, назначаемые при беременности, обычно становятся частью повседневной врачебной практики в отсутствии строгих доказательств эффективности и безопасности, и применяются до тех пор, пока их «послужной список» остается достаточно хорошим.

Гипертензия, осложняющая беременность, является важнейшей причиной материнской и перинатальной смертности. По данным ВОЗ, с АГ связано от 20 до 40% случаев материнской смертности . Опасность для матери, связанная с АГ, в основном не отличается от потенциального риска сердечно-сосудистой патологии, характерного для хронического повышения АД при отсутствии беременности. Но не следует забывать, что при преэклампсии всегда существует опасность развития эклампсии с наличием судорожных припадков, кровоизлияния в мозг, развития сердечной недостаточности, отека легких, обструкции дыхательных путей, диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия.

Наиболее частой причиной стойких повышений АД является первичная гипертония. Ее доля в общем количестве случаев гипертонии достигает 99% . По данным научной литературы, первичной гипертензией страдает 25-30% населения, симптоматической – от 13 до 40% , а на долю хронической гипертензии у беременных приходится от 1 до 40% случаев.

В последнее время наметилась четкая тенденция к увеличению частоты заболеваний сердечно-сосудистой системы у беременных, они в структуре экстрагенитальной патологии у беременных занимают около 80% и до сих пор являются одной из ведущих причин материнской и перинатальной смертности .

По определению комитета экспертов ВОЗ, АГ – это постоянно повышенное систолическое (САД) и/или диастолическое (ДАД) .

Диагноз гипертензии при беременности устанавливается с помощью сравнения с величинами АД, выявленными до беременности или в начале беременности (до 16 недель) . Критерием АГ у беременных является тот же уровень АД, что и у всех остальных лиц: повышение САД до 140 мм.рт.ст. и выше, а ДАД до 90 мм.рт.ст. и выше при условии, что такое повышение стабильно.

Однако АГ, специфичную для беременности расценивают относительно исходного АД. Так, если АД превышает исходный уровень на 25%, то это расценивается как АГ .

По мнению , гипертензия при беременности определяется как хроническое повышение АД до 135/85 мм.рт.ст. (во ΙΙ триместре), до 140/90 мм.рт ст. в (ΙΙΙ триместре) или выше.

АД – это не постоянный, а изменчивый параметр, на который оказывают влияние возраст, пол, степень физического напряжения, эмоциональное состояние, величина барометрического давления. Значение АД в различной степени варьирует в зависимости от времени суток, изменение положения тела, а также от методов и условий его измерения. Повышенная физическая активность, боль, стресс, тревога и ситуация ожидания (например, при первом посещении врача) приводят к повышению АД, которое иногда соответствует по своей тяжести умеренной гипертензии; однако его не следует смешивать с истинной стойкой гипертензией. Повышение давления у женщин может быть реакцией на сам процесс измерения, на присутствие врача, особенно малознакомого («гипертензия белого халата»), на госпитализацию.

Поскольку величина АД является главным диагностическим и прогностическим критерием, важно ее правильно определять и оценивать, соблюдая высокую степень стандартности условий:

перед измерением на протяжении 1 часа следует избегать физических нагрузок, последние 10 минут отдохнуть и расслабиться ;

АД следует измерять сидя или лежа на левом боку, используя соответствующий размер манжетки, которая должна прилегать непосредственно к коже руки и находиться на уровне сердца;

измерять АД необходимо не менее 2 раз с интервалом 2-3 минуты;

при подозрении на «гипертензию белого халата» показан амбулаторный мониторинг АД («домашнее измерение») или автоматически непрерывный 24 – часовой мониторинг.

Артериальная гипертензия (АГ) встречается у 4-8 % беременных . К АГ относится целый спектр различных клинико-патогенетических состояний: гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии (почечные, эндокринные), гестоз. По данным ВОЗ, гипертензивный синдром — это вторая после эмболии причина материнской смертности , составляющая 20-30 % случаев в структуре материнской смертности . Показатели перинатальной смертности (30-100 0/00) и преждевременных родов (10-12 %) у беременных с хронической гипертензией значительно превышают соответствующие показатели у беременных без гипертензии . АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты .

До недавнего времени считалось, что АГ относительно редко возникает у людей моложе 30 лет. Однако в последние годы при обследованиях населения были обнаружены повышенные цифры артериального давления (АД) у 23,1 % лиц в возрасте 17-29 лет . При этом раннее появление АГ является одним из факторов, обусловливающих неблагоприятный прогноз заболевания в дальнейшем . Важен тот факт, что частота выявления больных с АГ по обращаемости значительно ниже, чем при массовых обследованиях населения. Это обусловлено тем, что значительная часть лиц, в основном с ранними стадиями заболевания, чувствует себя хорошо и не посещает врача. Этим же, по-видимому, в определенной мере объясняется то, что многие женщины узнают о наличии у них повышенного АД только во время беременности, что значительно осложняет диагностику и лечение таких пациенток.

Физиологические особенности сердечно-сосудистой системы, зависящие от развивающейся беременности, иногда создают такую ситуацию, когда оказывается трудно отличить физиологические сдвиги от патологических.

Гемодинамические изменения во время физиологической беременности представляют собой адаптацию к сосуществованию матери и плода, они обратимы и обусловлены следующими причинами :

• усилением обменных процессов, направленных на обеспечение нормальной жизнедеятельности плода;
• увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК);
• появлением дополнительной плацентарной системы кровообращения;
• постепенным нарастанием массы тела беременной;
• увеличением размеров матки и ограничением подвижности диафрагмы;
• повышением внутрибрюшного давления;
• изменением положения сердца в грудной клетке;
• увеличением содержания в крови эстрагенов, прогестерона, простагландинов Е.

Физиологическая гиперволемия является одним из основных механизмов, обеспечивающих поддержание оптимальной микроциркуляции (транспорта кислорода) в плаценте и таких жизненно важных органах матери, как сердце, мозг и почки. Кроме того, гиперволемия позволяет некоторым беременным терять в родах до 30-35 % объема крови без развития выраженной гипотонии. Объем плазмы крови у беременных увеличивается примерно с 10-й недели, затем быстро возрастает (примерно до 34-й недели), после чего увеличение продолжается, но медленнее. Объем эритроцитов возрастает в те же сроки, но в меньшей степени чем объем плазмы. Поскольку процентное увеличение объема плазмы превышает увеличение объема эритроцитов, возникают так называемая физиологическая анемия беременных, с одной стороны, и гиперволемическая дилюция, приводящая к снижению вязкости крови, — с другой.

К моменту родов вязкость крови достигает нормального уровня.

Системное АД у здоровых женщин изменяется незначительно. При нормально протекающей беременности систолическое АД (САД) и диастолическое АД (ДАД), как правило, снижаются во II триместре на 5-15 мм рт. ст. Причинами этих изменений являются формирование в эти сроки беременности плацентарного кровообращения и сосудорасширяющий эффект ряда гормонов, включая прогестерон и простагландины Е, вызывающие падение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС).

Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. Частота сердечных сокращений (ЧСС) достигает максимума в III триместре беременности, когда она на 15-20 уд./мин превышает ЧСС у небеременной женщины. Таким образом, в норме ЧСС в поздние сроки беременности составляет 80-95 уд./мин, причем она одинакова как у спящих, так и у бодрствующих женщин.

В настоящее время известно, что минутный объем сердца (МОС) увеличивается примерно на 1-1,5 л в минуту в основном в течение первых 10 нед беременности и к концу 20-й недели достигает в среднем 6-7 л в минуту. К концу беременности МОС начинает снижаться.

При физиологически протекающей беременности происходит значительное снижение ОПСС, которое связывают с образованием маточного круга кровообращения с низким сопротивлением, а также с сосудорасширяющим действием эстрагенов и прогестерона. Снижение ОПСС, как и уменьшение вязкости крови, облегчает гемоциркуляцию и снижает постнагрузку на сердце.

Таким образом, индивидуальный уровень АД у беременных определяется взаимодействием основных факторов:

• снижением ОПСС и вязкости крови, направленных на уменьшение АД;
• увеличением ОЦК и МОС, направленных на увеличение АД.

В случае нарушения баланса между этими группами факторов артериальное давление у беременных перестает быть стабильно нормальным.

Классификация АГ

АГ у беременных — неоднородное понятие, объединяющее различные клинико-патогенетические формы гипертензивных состояний у беременных.

В настоящее время классификация представляет собой предмет дискуссий, так как не существует единых критериев и классификационных признаков АГ при беременности , нет единой терминологической базы (например, для обозначения одного и того же процесса в России и во многих странах Европы используется термин гестоз, в США и Великобритании — преэклампсия, в Японии — токсемия).

Предложено более 100 классификаций гипертензивных состояний при беременности. В частности, Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) все связанные с беременностью подобные проявления объединены во 2-м акушерском блоке. В России все заболевания шифруются именно в соответствии с этой классификацией, хотя из-за разной терминологии шифрование в соответствии с МКБ-10 вызывает разногласия среди специалистов.

Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy в 2000 г. разработана более лаконичная классификация гипертензивных состояний при беременности , которая включает следующие формы:

• хроническая гипертензия;
• преэклампсия — эклампсия;
• преэклампсия, наложившаяся на хроническая гипертензию;
• гестационная гипертензия: а) преходящая гипертензия беременных (нет гестоза ко времени родов и давление возвращается к норме к 12-й неделе после родов (ретроспективный диагноз)); б) хроническая гипертензия (подъем давления после родов сохраняется (ретроспективный диагноз)).

Под хронической гипертензией подразумевается гипертензия, присутствовавшая до беременности или диагностируемая до 20-й недели гестации. Гипертензией считается состояние с САД равным или выше 140 мм рт. ст. и ДАД — 90 мм рт. ст. Гипертензия, диагностированная впервые во время беременности, но не исчезнувшая после родов также классифицируется как хроническая.

Специфичный для беременности синдром гестоза обычно возникает после 20-й недели гестации. Определяется по возросшему уровню АД (гестационный подъем АД), сопровождающемуся протеинурией. Гестационным повышением АД определяют САД выше 140 мм рт. ст. и ДАД выше 90 мм рт. ст. у женщин, имевших нормальное давление до 20-й недели. При этом протеинурией считают концентрацию белка в моче 0,3 г в сутки и выше при анализе суточного образца мочи. Для диагностики протеинурии может быть использован метод тест-полосок. В случае его применения необходимо получить два образца мочи с разницей в 4 ч и более. Для анализа используется средняя порция мочи или моча, полученная по катетеру. Проба считается положительной, если количество альбумина в обоих образцах достигает 1 г/л.

Ранее подъем САД на 30 и ДАД на 15 мм рт. ст. рекомендовалось считать диагностическим критерием, даже если абсолютные величины АД ниже 140/90 мм рт. ст. Некоторые авторы не считают это достаточным критерием, так как имеющиеся данные показывают, что у женщин этой группы не возрастает количество неблагоприятных исходов. Тем не менее большинство специалистов призывают уделять особое внимание женщинам этой группы, имеющим подъем САД на 30 и ДАД на 15 мм рт. ст., особенно при наличии сопутствующих протеинурии и гиперурикемии .

Диагностика

К наиболее частым ошибкам при измерении АД относятся: однократное измерение АД без предварительного отдыха, с использованием манжетки неправильного размера («манжеточная» гипер- или гипотония) и округление цифр. Измерение должно проводиться на обеих руках. Значение САД определяется по первому из двух последовательных аускультативных тонов. При наличии аускультативного провала может иметь место занижение цифр АД. Значение ДАД определяется по V фазе тонов Короткова. Измерение АД должно производиться с точностью до 2 мм рт. ст., что достигается медленным выпусканием воздуха из манжетки тонометра. При разных значениях истинным АД считают большее . Измерения у беременных предпочтительнее производить в положении сидя. В положении лежа из-за сдавления нижней полой вены могут быть искажены значения АД.

Однократное повышение АД ≥ 140/90 мм рт. ст. региcтрируется примерно у 40-50 % женщин. Очевидно, что случайного однократного измерения АД для постановки диагноза АГ у беременных явно недостаточно. Кроме того, широко известен феномен так называемой «гипертонии белого халата», т. е. высокого АД при измерении в медицинском окружении (офисного АД) в сравнении с амбулаторным (домашним) измерением. Примерно у 30 % беременных с зарегистрированной на приеме у врача АГ при проведении суточного мониторирования артериального давления (СМАД) было получено нормальное среднесуточное АД . До сих пор окончательно не решен вопрос о прогностическом значении феномена «гипертонии белого халата». В настоящее время большинство исследователей считают, что он отражает повышенную реактивность сосудистой стенки, что, в свою очередь, потенциально увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Роль СМАД у беременных также окончательно не определена. Помимо диагностики «гипертонии белого халата», оценки эффективности терапии при установленной АГ, этот метод может применяться с целью прогнозирования развития преэклампсии. АД обычно снижается в ночное время у пациенток с легким гестозом и хронической гипертензией, но при тяжелом гестозе циркадный ритм АД может быть извращенным, с пиком АД в 2 ч ночи .

Однако, учитывая сложность техники, высокую стоимость оборудования, а также существование других альтернативных методов прогнозирования преэклампсии, можно считать, что СМАД не входит в группу обязательных (скринирующих) методов обследования беременных с повышенным АД. Вместе с тем он может успешно применяться по индивидуальным показаниям.

Гипотензивная терапия при АГ беременных

Продолжительное назначение гипотензивных средств беременным с хронической гипертензией — предмет споров. Снижение АД может ухудшить маточно-плацентарный кровоток и подвергнуть риску развитие плода . За последние более чем 30 лет были проведены семь международных исследований, в ходе которых проводилось сопоставление групп женщин с легкой хронической гипертензией беременных при использовании различных схем ведения (с назначением гипотензивной терапии и без фармакологической коррекции АГ) . Лечение не уменьшило частоту наслоившегося гестоза, преждевременных родов, отслойки плаценты или перинатальную смертность в сравнении с группами, где терапия не проводилась .

Некоторые центры в США в настоящее время оставляют женщин с хронической гипертензией, прекративших прием гипотензивных препаратов, под пристальным наблюдением . У женщин с гипертензией, развивавшейся в течение нескольких лет, с повреждением органов-мишеней, приемом больших доз гипотензивных препаратов терапия должна быть продолжена . Доклады по опыту наблюдения больных с тяжелой хронической гипертензией без адекватной гипотензивной терапии в I триместре описывают потери плода в 50 % случаев и значительную материнскую летальность.

Эксперты Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy, 2000, критериями для назначения лечения считают: САД — от 150 до 160 мм рт. ст., ДАД — от 100 до 110 мм рт. ст. или наличие поражений органов-мишеней, таких, как левожелудочковая гипертрофия или почечная недостаточность . Есть другие положения о критериях начала гипотензивной терапии: при АД более 170/110 мм рт. ст. (при более высоком АД повышается риск отслойки плаценты независимо от генеза АГ) . Существует мнение, что лечение АГ при более низких цифрах исходного АД «убирает» такой значимый маркер гестоза, как повышенное АД. При этом нормальные цифры АГ дают картину ложного благополучия . Европейские рекомендации по диагностике и лечению беременных с АГ предлагают следующую тактику ведения беременных с различными вариантами АГ .

• Предшествующая беременности АГ без поражения органов-мишеней — немедикаментозная терапия при АД 140-149/90-95 мм рт. ст.
• Гестационная АГ, развившаяся после 28 недель гестации — медикаментозная терапия при АД 150/95 мм рт. ст.
• Предшествующая беременности АГ с поражением органов-мишеней, предшествующая беременности АГ с наложившейся преэклампсией, преэклампсия, гестационная АГ, развившаяся до 28-й недели беременности — медикаментозная терапия при АД 140/90 мм рт. ст.

Основные принципы лекарственной терапии беременных: доказанная эффективность и доказанная безопасность .

В России нет классификации лекарственных препаратов по критериям безопасности для плода. Возможно использование критериев американской классификации лекарственных и пищевых препаратов Food and Drug Administation (FDA-2002 г.).

Критерии классификации лекарственных препаратов по безопасности для плода FDA (2002 г.):

А — исследования у беременных не выявили риска для плода;

В — у животных обнаружен риск для плода, но у людей не выявлен, либо в эксперименте риск отсутствует, но у людей недостаточно исследований;

С — у животных выявлены побочные эффекты, но у людей недостаточно исследований. Ожидаемый терапевтический эффект препарата может оправдывать его назначение, несмотря на потенциальный риск для плода;

D — у людей доказан риск для плода, однако ожидаемая польза от его применения для будущей матери может превысить потенциальный риск для плода;

X — опасное для плода средство, причем негативное воздействие этого лекарственного препарата на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери.

Несмотря на то что спектр лекарственных препаратов, используемых в лечении АГ беременных, достаточно широк (метилдопа, бета-блокаторы, альфа-блокаторы, антагонисты кальция, миотропные спазмолитики, диуретики, клофелин), выбор лекарственной терапии для беременной женщины — это очень ответственное и сложное дело, которое требует строгого учета всех плюсов и минусов этого лечения .

Метилдопа

Этот препарат относится к классу В в соответствии с классификацией FDA. Ему отдают предпочтение как средству первой очереди многие клиницисты, основываясь на докладах о стабильности маточно-плацентарного кровотока и гемодинамики плода, а также на основании 7,5 лет наблюдения с ограниченным числом детей, не имеющих никаких отсроченных неблагоприятных эффектов развития после назначения метилдопы во время беременности их мамам .

Преимущества метилдопы:

• не ухудшает маточно-плацентарный кровоток и гемодинамику плода;
• не дает отсроченных неблагоприятных эффектов развития детей после назначения во время беременности их матерям;
• снижает перинатальную смертность;
• безопасна для матери и для плода.

Недостатки метилдопы:

• не рекомендуется применять на 16-20-й неделе (возможно влияние на содержание допамина в нервной системе плода);
• непереносимость: у 22 % наблюдается депрессия, седация, ортостатическая гипотензия.

Адекватных и строго контролированных исследований по другим группам гипотензивных препаратов при беременности не проводилось. Даже при объединении результатов исследований в метаанализ нет четких доказательств эффективности и безопасности гипотензивных препаратов при беременности.

β-адреноблокаторы

Большинство из опубликованных материалов по гипотензивной терапии у беременных поступают в результате исследований эффектов адреноблокаторов, включая β-блокаторы и α-β-блокатор лабеталол. Существует мнение, что β-блокаторы, назначенные на ранних сроках беременности, в особенности атенолол, могут вызывать задержку роста плода . При этом ни один из этих препаратов не давал серьезных побочных эффектов; хотя для того чтобы утверждать это с полной уверенностью, не достает длительного контрольного наблюдения .

Преимущество β-блокаторов — постепенное начало гипотензивного действия, характеризующееся снижением частоты протеинурии, отсутствием влияния на ОЦК, отсутствием постуральной гипотензии, уменьшением частоты респираторного дистресс-синдрома у новорожденного.

Недостатки β-блокаторов заключаются в снижении массы новорожденного и плаценты в связи с повышенным сопротивлением сосудов при их назначении в ранние сроки беременности.

В соответствии с классификацией FDA атенолол, метопролол, тимолол окспренолол, пропранолол, лабетолол относятся к классу С, пиндолол, ацебутолол — к классу В.

Dadelszen в 2000 г. провел «свежий» метаанализ клинических исследований по β-блокаторам и сделал очень интересные выводы. Задержка внутриутробного развития плода обусловлена не эффектом β-блокаторов, а снижением АД в результате гипотензивной терапии любым препаратом. Все гипотензивные препараты одинаково снижали риск развития тяжелой гипертензии в 2 раза в сравнении с плацебо. При сравнении различных гипотензивных средств между собой каких-либо преимуществ, касающихся влияния на конечные точки (развитие тяжелой АГ, материнская и перинатальная летальность), не было выявлено .

α-блокаторы используются при лечении АГ беременных, но адекватных и строго контролируемых исследований у человека не проводилось . При ограниченном неконтролируемом применении празозина и β-блокатора у 44 беременных женщин не было выявлено неблагоприятных эффектов. Применение празозина в III триместре у 8 женщин с АГ не выявило клинических осложнений через 6-30 мес, дети развивались нормально .

Преимущества этой группы препаратов следующие:

• эффективное снижение АД (используют в комбинации с β-блокаторами);
• не влияют на ОЦК;
• отсутствие неблагоприятных эффектов (по результатам клинических исследований у небольшого количества женщин).

Недостатки:

• резкое снижение АД;
• возможные ортостатические реакции;
• отсутствие адекватных и строго контролируемых исследований у человека.

В соответствии с классификацией FDA празозин, теразозин относятся к классу С, доксазозин — к классу В. В нашей стране, согласно инструкциям Фармацевтического комитета РФ, при АГ у беременных α-блокаторы не применяются.

Антагонисты кальция. Опыт применения антагонистов кальция ограничен их назначением в основном в III триместре беременности. Однако мультицентровое проспективное когортное исследование по применению этих препаратов в I триместре беременности не выявило тератогенности . Недавнее мультицентровое рандомизированное исследование с медленновысвобождающимся нифедипином во II триместре не выявило ни положительных, ни отрицательных эффектов препарата при сравнении с контрольной группой, не получавшей лечения .

Преимущества антагонистов кальция:

• масса плода у женщин, принимавших нифедипин выше, чем у женщин, принимавших гидралазин;
• раннее применение снижает частоту развития тяжелого гестоза и других осложнений у матери и плода (однако в ряде исследований с использованием нифедипина во II триместре не было выявлено ни положительных, ни отрицательных эффектов препарата при сравнении с контрольной группой, не получавшей лечения);
• отсутствие (по результатам клинических исследований) эмбриотоксичности у человека;
• антиагрегантный эффект;
• при использовании в I триместре беременности отсутствие тератогенных эффектов (в исследованиях не выявлено).

Недостатки антагонистов кальция:

• эмбриотоксичность антагонистов кальция у животных;
• быстрое снижение АД может привести к ухудшению маточно-плацентарного кровотока (поэтому нифедипин для купирования гипертонического криза у беременных лучше принимать перорально, чем сублингвально);
• побочные эффекты: отеки ног, тошнота, тяжесть в эпигастрии, аллергические реакции.

В соответствии с классификацией FDA нифедипин, амлодипин, фелодипин, нифедипин SR, исрадипин, дилтиазем относятся к классу С.

Диуретики (гипотиазид 25-100 мг/сут). Мнения по поводу применения диуретиков при беременности противоречивы. Обеспокоенность медиков в основном понятна. Известно, что гестоз ассоциирован с уменьшением объема плазмы и прогноз для плода хуже у женщин с хронической гипертензией, у которых не произошло увеличение ОЦК. Дегидратация может ухудшить маточно-плацентарное кровообращение.

На фоне лечения могут развиваться электролитные нарушения, повышение уровня мочевой кислоты (а значит, этот показатель нельзя использовать для определения тяжести гестоза) . У женщин, принимающих диуретики, с начала беременности не происходит увеличения ОЦК до нормальных величин. По этой причине из теоретических опасений диуретики обычно не назначаются в первую очередь. Метаанализ девяти рандомизированных исследований, в которых приняли участие более 7000 испытуемых, получавших диуретики, выявил тенденцию к уменьшению развития отеков и/или гипертензии с подтвержденным отсутствием увеличения неблагоприятных исходов для плода. При этом, если их применение оправдано, они проявляют себя как безопасные и эффективные средства, способные заметно потенцировать действие других гипотензивных средств, и не противопоказаны при беременности, кроме случаев снижения маточно-плацентарного кровотока (гестоз и задержка внутриутробного развития плода). Ряд экспертов считают, что беременность не является противопоказанием для приема диуретиков у женщин с эссенциальной гипертензией, предшествовавшей зачатию или манифестировавшей до середины беременности. Однако данных, касающихся применения диуретиков для снижения АД у беременных с АГ, недостаточно.

В соответствии с классификацией FDA гипотиазид относится к классу В. Однако инструкции фармацевтического комитета РФ гласят, что гипотиазид противопоказан в I триместре беременности, во II и III триместрах назначается по строгим показаниям.

Клонидин — центральный α 2 -адреномиметик имеет ограничения к применению при беременности, а при приеме в послеродовом периоде следует воздерживаться от грудного вскармливания. Препарат не имеет преимуществ перед β-блокаторами. Выявлены расстройства сна у детей, чьи матери получали во время беременности клонидин. При использовании на ранних сроках беременности выявлена эмбриотоксичность .

Миотропные спазмолитики в настоящее время не используют для плановой терапии. Они назначаются только в экстренных ситуациях — при гипертоническом кризе . Гидралазин (апрессин) при длительном применении может вызвать: головную боль, тахикардию, задержку жидкости, волчаночноподобный синдром. Диазоксид (гиперстат) при длительном лечении может вызвать задержку натрия и воды у матери, гипоксию, гипергликемию, гипербилирубинемию, тромбоцитопению у плода. Натрия нитропруссид может вызывать цианидную интоксикацию при многочасовом применении .

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) противопоказаны при беременности в связи с высоким риском задержки внутриутробного развития плода, развития костных дисплазий с нарушением оссификации свода черепа, укорочением конечностей, олигогидрамниона (маловодия), неонатальной почечной несостоятельности (дизгенезия почек, острой почечной недостаточности у плода или новорожденного), гибели плода .

Хотя не накоплено данных, касающихся применения антагонистов рецепторов к ангиотензину II, их неблагоприятные эффекты, очевидно, будут сходными с таковыми у ингибиторов АПФ, поэтому стоит избегать назначения и этих препаратов .

Лечение острой тяжелой АГ у беременных

Некоторые эксперты подъем ДАД до 105 мм рт. ст. или выше рассматривают как показание для начала гипотензивной терапии , другие считают возможным воздерживаться от гипотензивной терапии до 110 мм рт. ст. . Есть данные, что в случае, если исходное диастолическое АД не превышало 75 мм рт. ст., лечение надо начинать уже при его подъеме до 100 мм рт. ст. .

Спектр препаратов, применяющихся при лечении острой тяжелой гипертензии у беременных, включает гидралазин (начинать с 5 мг внутривенно или 10 мг внутримышечно). При недостаточной эффективности повторить через 20 мин (от 5 до 10 мг в зависимости от реакции; при достижении желаемых показателей АД повторить по необходимости (обычно через 3 ч); при отсутствии эффекта от общей дозы 20 мг внутривенно или 30 мг внутримышечно, использовать другое средство); лабеталол (начинать с дозы 20 мг внутривенно; при недостаточности эффекта назначить 40 мг 10 мин спустя и по 80 мг через каждые 10 мин еще 2 раза, максимальная доза — 220 мг; если нужный результат не достигнут, назначить другой препарат; не использовать у женщин с астмой и сердечной недостаточностью); нифедипин (начинать с 10 мг per os и повторить через 30 мин при необходимости); нитропруссид натрия (редко используется, когда нет эффекта от вышеперечисленных средств и/или есть признаки гипертензионной энцефалопатии; начинать с 0,25 мг/кг/мин максимальнно до 5 мг/кг/мин; эффект отравления плода цианидом может наступить при терапии, продолжающейся более 4 ч).

Внезапная и тяжелая гипотензия может развиться при назначении любого из этих препаратов, особенно короткодействующего нифедипина. Конечной целью снижения АД в экстренных ситуациях должна быть его постепенная нормализация.

При лечении острой АГ внутривенный путь введения безопаснее, чем оральный или внутримышечный, так как легче препятствовать случайной гипотензии прекращением внутривенной инфузии, чем прекратить кишечную или внутримышечную абсорбцию препаратов .

Из вышеперечисленных препаратов для купирования гипертонического криза у беременных в настоящее время в Фармацевтическом комитете РФ зарегистрирован только нифедипин. Однако в инструкции к этому препарату беременность указана в качестве противопоказания к его применению.

Таким образом, проблема артериальной гипертензии у беременных еще далека от разрешения и требует объединения усилий акушеров, клинических фармакологов и кардиологов.

Литература

1. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска: пер. с англ. М.: Медицина. 1989. 654 с.
2. Ардаматская Т. Н., Иванова И. А., Бебешко С. Я. Распространенность и особенности течения артериальной гипертензии у молодых лиц. Современные аспекты артериальных гипертензий: материалы Всероссийской научной конференции. СПб., 1995. С. 28
3. Информация о лекарственных средствах для специалистов здравоохранения. Выпуск 2. Лекарственные средства, действующие на сердечно-сосудистую систему. USP DI. Русское издание /под ред. М. Д. Машковского: пер. с англ. М.: РЦ «Фармединфо», 1997. 388 с.
4. Кобалава Ж. Д., Серебрянникова К. Г. Артериальная гипертония и ассоциированные расстройства при беременности//Сердце. 2002. № 5. С. 244-250.
5. Кобалава Ж. Д. Современные проблемы артериальной гипертонии. № 3. 45 с.
6. Савельева Г. М. Акушерство. М.: Медицина. 2000. С. 816.
7. Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Практическое акушерство. М.: Медицина, 1989. С. 109.
8. Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Руководство по практическому акушерству. М.: ООО МИА, 1997. 436 с.
9. Уильямс Г. Х., Браунвальд Е. Гипертензия сосудистого происхождения// Внутренние болезни/под ред. Е. Браунвальда, К. Дж. Иссельбахера, Р. Г. Петерсдорфа и др.: пер. с англ.: в 10 т. М.: Медицина, 1995. Т. 5. С. 384-417.
10. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М.: Триада, 1999. 815 с.
11. Abalos E., Duley L., Steyn D. W., Henderson-Smart D. J. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy (Cochrane Review)//In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002.
12. Bortolus R., Ricci E., Chatenoud L., Parazzini F. Nifedipine administered in pregnancy: effect on the development of children at 18 months// British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2000; 107: 792-794.
13. Bucher H., Guyatt G., Cook R., Hatala R., Cook D., Lang J., Hunt D. Effect of calcium supplementation on pregnancy-induced hypertension and preeclampsia: a meta-analysis of randomized controlled trials//JAMA. 1996, 275(14), 1113-1117.
14. Butters L., Kennedy S., Rubin P. C. Atenolol in essential hypertension during pregnancy//BMJ. 1990; 301: 587-589.
15. Cunningham F. G. Common complications of pregnancy: hypertensive disorders in pregnancy//In: Cunningham F. G., editor. Williams Obstetrics. Stamford, CT.: Appleton and Lange. 1997: 693-744.
16. DeCherney A. H., Nathan L. A Lange medical book. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment. 9th Edition. McGraw-Hill. 2003; 338.
17. Duley L., Henderson-Smart D. J. Reduced salt intake compared to normal dietary salt, or high intake, in pregnancy (Cochrane Review)//In: The Cochrane Library/Issue 2, 2000.
18. Duley L., Henderson-Smart D. J. Drugs for rapid treatment of very high blood pressure during pregnancy (Cochrane Review)//In: The Cochrane Library/Issue 1, 2000.
19. Easterling T. R., Brateng D., Schmucker B., Brown Z., Millard S. P. Prevention of preeclampsia: a randomized trial of atenolol in hyperdynamic patients before onset of hypertension//Obstet. Gynecol. 1999; 93: 725-733.
20. Gifford R. W., August P. A., Cunningham G. Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. July. 2000; 38.
21. Hall D. R., Odendaal H. J., Steyn D. W., Smith M. Nifedipine or prazosin as a second agent to control early severe hypertension in pregnancy: a randomised controlled trial//BJOG. 2000; 107: 6: 759-765.
22. Laupacis A., Sackett D. L., Roberts R. S. As assessment of clinically useful measures of the consequences of treatment//N. Engl. J. Med. 1988; 318: 1728-1733.
23. Levin A. C., Doering P. L., Hatton R. C. Use of nifedipine in the hypertensive diseases of pregnancy. Annals of Pharmacotherapy Levin A. C., Doering P. L., Hatton R. C. Use of nifedipine in the hypertensive diseases of pregnancy//Annals of Pharmacotherapy. 1994; 28(12): 1371-1378.
24. Magee L. A., Duley L. Oral beta-blockers for mild to moderate hypertension during pregnancy (Cochrane Review)//In: The Cochrane Library/Issue 1, 2002.
25. Mulrow C. D., Chiquette E., Ferrer R. L., Sibai B. M., Stevens K. R., Harris M., Montgomery K. A., Stamm K. Management of chronic hypertension during pregnancy. Rockville, MD, USA: Agency for Healthcare Research and Quality. Evidence Report//Tech. 2000: 1-208.
26. Ross-McGill H., Hewison J., Hirst J., Dowswell T., Holt A., Brunskill P., Thornton J. G. Antenatal home blood pressure monitoring: a pilot randomised controlled trial//BJOG. 2000; 107: 2: 217-221.
27. Rudnicki M., Frolich A., Pilsgaard K., Nyrnberg L., Moller M., Sanchez M., Fischer-Rasmussen W. Comparison of magnesium and methyldopa for the control of blood pressure in pregnancies complicated with hypertension//Gynecologic & Obstetric Investigation. 2000; 49: 4: 231-235.
28. The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy on the European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy//Eur. Heart. J. 2003; 24: 761-781.
29. Vermillion S. T., Scardo J. A., Newman R. B., Chauhan S. P. A randomized, double-blind trial of oral nifedipine and intravenous labetalol in hypertensive emergencies of pregnancy//American Journal of Obstetrics & Gynecology. 1999; 181: 4: 858-861.
30. Von Dadelszen P., Ornstein M. P., Bull S. B., Logan A. G., Koren G., Magee L. A. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: a meta-analysis//The Lancet. 2000; 355: 87-92.
31. WHO international collaborative study of hypertensive disorders of pregnancy. Geographic variation in the incidence of hypertension in pregnancy//Am. J. Obstet. Gynecol. 1988; 158: 80-83.
32. Yeo S., Steele N. M., Chang M. C., Leclaire S. M., Ronis D. L., Hayashi R. Effect of exercise on blood pressure in pregnant women with a high risk of gestational hypertensive disorders//Journal of Reproductive Medicine. 2000; 45: 4: 293-298.

А. Л. Верткин,
О. Н. Ткачева , доктор медицинских наук, профессор
Л. Е. Мурашко, доктор медицинских наук, профессор
И. В. Тумбаев
И. Е. Мишина
МГМСУ, ЦАГиП, ИвГМА, Москва, Иваново

Российское общество акушеров гинекологов перинатологии

имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У БЕРЕМЕННЫХ

Ткачева Ольга Николаевна	Первый заместитель директора по научной и лечебной
	работе ФГБУ «Государственный научно-исследовательский
	центр профилактической			медицины» Минздрава			России,
	профессор, д.м.н.
Шифман Ефим Муневич	Профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии
	РУДН, профессор, д.м.н.
Мишина Ирина Евгеньевна	профессор, д.м.н., заведующая кафедрой госпитальной
		Ивановского		государственного		медицинского
	института имени А.С. Бубнова
Рунихина Надежда Константиновна	Руководитель терапевтического отделения ФГБУ «Научный
	центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени
	академика В.И. Кулакова» Минздрава России, д.м.н.
Ушкалова Елена Андреевна	Ведущий научный сотрудник терапевтического отделения
	ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и
	России, профессор, д.м.н.
Ходжаева Зульфия Сагдулаевна	Главный научный сотрудник 1-го акушерского отделения
	патологии беременности ФГБУ «Научный центр
	акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика
	В.И. Кулакова» Минздрава России, д.м.н.
Кирсанова Татьяна Валерьевна	Старший научный сотрудник терапевтического отделения
	ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и
	перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава
	России, к.м.н.
Чухарева Наталья Александровна	Младший научный сотрудник терапевтического отделения
	ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и
	перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава
Шарашкина Наталья Викторовна	Врач-терапевт		терапевтического		отделения
	«Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии
	имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, к.м.н.
Барт Борис Яковлевич	проф., заведующий кафедрой поликлинической терапии
	лечебного	факультета		Российского		национального
	исследовательского			медицинского		университета
	имени Н. И. Пирогова
Бартош Леонид Федорович	ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования
	врачей» Минздрава России, кафедра терапии, общей
	врачебной практики, эндокринологии, д.м.н., профессор

1. Введение

2. Определение и классификация АГ в период беременности

3. Диагностика АГ в период беременности

4. Тактика ведения беременных с АГ

5. Медикаментозная терапия в период беременности

6. Наблюдение после родов.

7. Антигипертензивная терапия в период лактации

8. Отдаленный прогноз

Уровень убедительности
	доказательств
I : доказательства, полученные по					А. веские доказательства того, что эта рекомендация улучшит
рандомизированного			контролируемое
исследование хорошего качества					превышают возможный риск
II-1 : систематический обзор когортных					B. хорошие доказательства того, что эта рекомендация улучшит
исследований					важные показатели и исходы со стороны здоровья пациента, при
II-2:	отдельное			когортное
исследование			систематический		возможный риск
обзор исследований «случай-контроль»					С . хорошие доказательства того, что эта рекомендация может
II-3 : отдельное исследование					улучшить важные показатели и исходы со стороны здоровья
контроль»
III : мнение экспертов, основанное на					ввести их в ранг рутинных и повсеместных.
клиническом			описательные		D. хорошие доказательства того, что эта рекомендация не
исследования		или доклады		комитетов	эффективна или что польза от неё превышает риск
экспертов					I. не достаточно аргументов для того, чтобы дать рекомендацию
					«за» или «против», поскольку данные об эффективности
					отсутствуют, они плохого качества или противоречивы, баланс
					между пользой и риском не может быть определён, однако,
					другие факторы могут влиять на принятие решения.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертония АД – артериальное давление

АКС – ассоциированные клинические состояния АК – антагонисты кальция АлАТ – аланинаминотрансфераза

АсАТ – аспартатаминотрансфераза

β-АБ – β-адреноблокаторы

БРА – блокаторы рецепторов к ангиотензину II

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения ГБ – гипертоническая болезнь ДАД – диастолическое артериальное давление

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ЛДГ – лактатдегидрогеназа ЛС – лекарственное средство МАУ – микроальбуминурия ОАК – общий анализ крови ОАМ – общий анализ мочи

ПОМ – поражение органов – мишеней ПЭ – преэклампсия

САД – систолическое артериальное давление СМАД – суточное мониторирование артериального давления ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания УЗИ – ультразвуковое исследование УЗДГ – ультразвуковая допплерография ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография ЭхоКГ – эхокардиография

HELLP-синдром – hemolysis elevated liver enzymes and low platelets syndrom

(гемолиз, увеличение активности печёночных ферментов и тромбоцитопения)

FDA – Food and Drug Administration (Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарств США)

MgSO4 - Магния сульфат

1. Введение

Артериальная гипертония (АГ) у беременных является одним из наиболее распространенных и, одновременно, опасных состояний. В России АГ встречается у 5-

30% беременных. По данным ВОЗ, в структуре материнской смертности доля гипертензивного синдрома составляет 12 %, ежегодно во всем мире более 50 тыс. женщин погибает в период беременности из-за осложнений, связанных с АГ. Артериальная гипертония увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты и массивных кровотечений, может стать причиной развития нарушения мозгового кровообращения у женщины, отслойки сетчатки, эклампсии. Осложнениями АГ являются прогрессирующая плацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода, а в тяжелых случаях -

асфиксия и гибель плода. Отдаленный прогноз женщин, имевших АГ в период беременности, характеризуется повышенной частотой развития ожирения, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, инсультов. Дети этих матерей также страдают различными метаболическими, гормональными, сердечно-сосудистыми заболеваниями

2. Определение и классификация артериальной гипертонии в период беременности

Артериальная гипертония - это состояние, характеризирующееся повышенным

уровнем артериального давления (АД).

Критерием АГ у беременных являются уровни систолического АД > 140 мм

рт.ст. и/или диастолического АД > 90 мм рт.ст.

Необходимо подтвердить повышение уровня АД, как минимум, двумя измерениями с интервалом не менее четырех часов.

Ранее АГ у беременных диагностировалась также и при повышении уровня САД на 30 мм рт. ст. и/или ДАД на 15 мм рт. ст. по сравнению с исходными данными. В

настоящее время этот критерий диагностики исключен из всех международных рекомендаций.

Классификация степени повышения уровня АД

Выделяют две степени тяжести АГ, умеренную и тяжелую, что имеет

принципиальное значение для оценки прогноза и выбора тактики ведения пациенток.

рт.ст. и ассоциируется с высоким риском развития инсульта. Для подтверждения

повторное измерение производится в течение 15 минут.

Классификация АГ в период беременности

1. Хроническая АГ

2. Гестационная АГ

3. Преэклампсия/эклампсия

4. Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ

Хроническая АГ – это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недели беременности.

Хроническая АГ составляет примерно 30% всех гипертензивных состояний у беременных. Распространенность хронической АГ среди молодых женщин не велика,

однако значительно возрастает по мере увеличения возраста пациенток. Среди беременных в возрасте 18-29 лет хроническая АГ наблюдается у 0,6-2% женщин, а в возрасте 30-39 лет - у 6-22,3%.

Хроническая АГ – это гипертоническая болезнь (ГБ) или вторичная

(симптоматическая) гипертония. В период беременности у пациенток с хронической АГ адекватно оценить степень повышения уровня АД не удается, т.к. в I и II триместрах обычно отмечается физиологическое снижение уровня АД.

Гестационная АГ - повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20

недели беременности и не сопровождающееся протеинурией. Гестационная АГ трансформируется в ПЭ в 50% случаев.

Преэклампсия - специфичный для беременности синдром, который возникает после 20-й недели гестации, определяется по наличию АГ и протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче). Тяжелая ПЭ сопровождается полиорганной недостаточностью Встречается у 3-14% беременных.Наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ. При физиологически протекающей беременности частота отеков

достигает 60%.

Эклампсию диагностируют в случае возникновения у женщин с ПЭ судорог,

которые не могут быть объяснены другими причинами.

Кодирование гипертензивных состояний у беременных по международной

классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)

Хроническая АГ
	беременность, роды и послеродовой период
Хроническая АГ (ГБ)	Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия,
	Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия,
	осложняющая беременность, роды и послеродовой период
	Существовавшая		почечная	гипертензия,
	осложняющая беременность, роды и послеродовой период
	Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная
	гипертензия, осложняющая беременность, роды и
	послеродовой период
Хроническая АГ	Существовавшая		вторичная	гипертензия,
(вторичная АГ)	осложняющая беременность, роды и послеродовой период
Хроническая АГ	Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая
(неуточненная)	беременность, роды и послеродовой период, неуточненная

ПЭ на фоне хронической			Существовавшая			гипертензия
			присоединившейся протеинурией
			Вызванные беременностью отеки и протеинурия
			гипертензии
			Вызванные беременностью отеки
			Вызванная беременностью протеинурия
			Вызванные беременностью отеки с протеинурией
Гестационая АГ			Вызванная	беременностью		гипертензия
			значительной протеинурии
Преэклампсия (ПЭ)			Вызванная	беременностью		гипертензия
			значительной протеинурией
ПЭ умерено выраженная			Преэклампсия (нефропатия) средней тяжести
ПЭ тяжелая			Тяжелая преэклампсия
			Преэклампсия (нефропатия) неуточненная
Эклампсия			Эклампсия
Эклампсия			Эклампсия во время беременности
беременности
Эклампсия в родах			Эклампсия в родах
Эклампсия в послеродовом			Эклампсия в послеродовом периоде
Эклампсия	неуточненная		Эклампсия неуточненная по срокам
по срокам
			Гипертензия у матери неуточненная
Критерием АГ у беременных являются уровни систолического АД > 140 мм рт.ст.
и/или диастолического АД > 90 мм рт.ст.
Тяжелая АГ диагностируется при уровне САД ≥ 160 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 110 мм

3. Диагностика артериальной гипертонии в период беременности

Измерение уровня АД следует проводить у беременной в покое после 5-минутного отдыха, в течение предшествующего часа женщина не должна выполнять тяжелую физическую нагрузку. Измерение уровня АД осуществляется в положении беременной

«сидя», в удобной позе. Манжета накладывается на руку таким образом, чтобы нижний

край ее находился на 2 см выше локтевого сгиба, а резиновая часть манжеты охватывала

не менее 80% окружности плеча. Обычно применяется манжета шириной 12-13 см,

длиной 30-35 см, т.е. среднего размера. Для пациенток с очень большой или очень маленькой окружностью плеча необходимо иметь большую и маленькую манжеты.

Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке. Измерение уровня АД проводится дважды, с интервалом не менее минуты, на обеих руках.

Уровень САД определяется по I фазе тонов Короткова, ДАД – по V фазе (полное исчезновение звуковых сигналов). У 15% беременных V фазу определить не удается. В

этих случаях уровень ДАД устанавливается по IV фазе, т.е. в момент значительного ослабления тонов. «Золотым стандартом» измерения уровня АД у беременных является аускультативный метод, также могут быть использованы валидированные осциллометрические тонометры.

После выявления АГ у беременной следует обследовать пациентку с целью

уточнения происхождения гипертензивного синдрома, исключения симптоматической АГ;

определения тяжести АГ;

выявления сопутствующих органных нарушений, включая состояние органов-

мишеней, плаценты и плода.

План обследования при хронической АГ:

Консультации: терапевта (кардиолога), невролога, офтальмолога, эндокринолога.

Инструментальные исследования: ЭКГ, Эхо-КГ, СМАД, УЗИ почек + УЗДГ сосудов почек.

Лабораторные исследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (+липидный спектр), микроальбуминурия (МАУ).

Если диагноз не был уточнен на этапе планирования беременности, необходимо проведение дополнительных обследований с целью исключения вторичного характера АГ. План специальных обследований для выявления вторичного характера АГ у каждого больного составляется индивидуально в зависимости от предполагаемой патологии

(заболевания почек, коарктация аорты, тиреотоксикоз, акромегалия, синдром и болезнь Иценко-Кушинга, первичный гиперальдостеронизм, феохромоцитома). Вторичная АГ встречается примерно в 5% случаев, из них наиболее распространена почечная АГ, она составляет менее 3% (на долю ренопаренхиматозных АГ приходится 2/3, реноваскулярная гипертония занимает 1/3). В связи с этим обосновано назначение УЗИ почек и УЗДГ

сосудов почек всем беременным с АГ. Первичный гиперальдостеронизм встречается в 0,3-

1% случаев, синдром Иценко-Кушинга - менее 1%, феохромоцитома - менее 1%. Другие формы вторичных АГ диагностируются еще реже.

План обследования при подозрении на ПЭ:

Консультации: терапевта (кардиолога), невролога, офтальмолога.

Инструментальные исследования: ЭКГ, СМАД, УЗДГ сосудов почек, транскраниальная допплерография сосудов основания головного мозга и периорбитальная допплерография.

Лабораторные исследования: ОАК + шизоциты, ОАМ, биохимический анализ крови

(+альбумин, АсАТ, АлАТ, ЛДГ, мочевая кислота), гемостазиограмма +Д-димер, проба Реберга + суточная протеинурия +МАУ.

Типичные изменения ряда лабораторных показателей при развитии ПЭ

Лабораторные		Изменения при развитии ПЭ
показатели
Гемоглобин и	Повышение	значений	показателей		вследствие
гематокрит	гемоконцентрации. Характерно для ПЭ и является
	индикатором тяжести процесса. При неблагоприятном течении
	значения могут быть снижены в том случае, если развивается
Лейкоциты	Нейтрофильный лейкоцитоз
Тромбоциты	Снижение, уровень менее 100 х 109 /л свидетельствует о
	развитии тяжелой ПЭ
Мазок периферической	Наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз)
	свидетельствует о развитии гемолиза при тяжелой ПЭ
Гемостазиограмма	Признаки ДВС-синдрома
Креатинин сыворотки /	Повышение / снижение скорости клубочковой фильтрации, в
проба Реберга	сочетании с олигурией, указывает на наличие тяжелой ПЭ
Мочевая кислота	Повышение	ассоциировано		неблагоприятными
	перинатальными исходами, а также является предиктором ПЭ
	при гестационной АГ
АсАТ, АлАТ	Повышение свидетельствует о тяжелой ПЭ
	Повышение (свидетельствует о развитии гемолиза)
Альбумин сыворотки	Снижение
Билирубин сыворотки	Повышается вследствие гемолиза или поражения печени
Микроальбуминурия	Является предиктором развития протеинурии
Протеинурия	АГ в период беременности, сопровождающаяся протеинурией,
	должна рассматриваться как ПЭ, пока не доказано
	противоположное

Выделение двух степеней тяжести ПЭ , умеренной и тяжелой, принципиально для определения тактики ведения беременных:

1. При умеренно выраженной ПЭ необходима госпитализация и тщательный мониторинг состояния беременной, но при этом возможно пролонгирование беременности.

2. При тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса о родоразрешении немедленно после стабилизации состояния матери.

Критерии степени тяжести ПЭ

Показатель	Умеренная
	≥ 140/90 мм рт.ст.		> 160/110 мм рт.ст.
Протеинурия	> 0,3 г, но < 5 г/сут		> 5 г/сут
Креатинин			> 100 мкмоль/л
Альбумин	норма / снижен		< 20 г/л
Олигурия	отсутствует		<500 мл/сут
Нарушение функции печени	отсутствует		повышение АлАТ, АсАТ
Тромбоциты	норма / снижены		<100х109 /л
	отсутствует
Неврологические симптомы	отсутствуют
Задержка роста плода

ПЭ на фоне хронической АГ диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях:

1) появления после 20 недель впервые протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;

2) прогрессирование АГ у тех женщин, у которых до 20 недели беременности АД легко контролировалось;

3) появления после 20 недель признаков полиорганной недостаточности.

Диагностика АГ при беременности основывается на офисном измерении АД в лечебном
учреждении
Положение пациентки при измерении АД в положении «сидя», манжета должна
располагаться на уровне сердца
Манжета аппарата для измерения АД должна соответствовать окружности плеча
пациентки
Уровень САД определяется по I фазе тонов Короткова, ДАД – по V фазе
СМАД может быть использовано при подозрении на гипертонию «белого халата»
Женщинам с подозрением на ПЭ должны быть проведены лабораторные обследования
для уточнения диагноза
Оценка протеинурии должна проводиться всем беременным женщинам
Высшая граница нормы суточной потери белка во время беременности 0,3 г/л

4. Тактика ведения беременных с различными формами АГ

Цель лечения беременных с АГ различного генеза – предупредить развитие осложнений у матери и плода, обусловленных высоким уровнем АД, при беременности и в процессе родов. Фармакотерапия, по возможности, должна быть патогенетической и обеспечивать органопротекцию. Адекватная антигипертензивная терапия в период беременности будет способствовать также максимальному снижению общего риска ССЗ в отдаленном периоде.

Артериальное давление беременной женщины обычно немного снижено. Эстрогены и прогестерон, которые вырабатывает плацента плода, сохраняют сосуды в расширенном состоянии, что мешает им сопротивляться кровотоку, как они делали это прежде. Именно в таких условиях нормально формируются сосуды плаценты, а плод получает полноценное питание.

Давление будущей мамы в первом триместре уменьшается на 5 — 15 мм. рт. ст. от физиологической нормы, затем снижается еще немного во втором. На поздних сроках давление женщины восстанавливается до уровня, который был у нее до беременности. И лишь у определенного процента будущих мам артериальное давление, наоборот, повышается и даже может перерасти в гипертонию. Патология представляет большую опасность для хрупкого тандема матери и ребенка.

Когда ставят диагноз «гипертония» при беременности

Артериальная гипертония во время беременности официально подтверждается в 4 — 8% случаев. На первый взгляд, частота заболеваемости не высокая, тем не менее патологически повышенное давление находится на втором месте среди факторов, которые приводят к смерти женщин в положении. Надо ли говорить о том, как важно своевременно выявить и вылечить болезнь?

О гипертонии даже не идет речи, если давление будущей мамы оказалось повышенным при однократном замере. Чтобы отклонение стало диагнозом, врачу нужно засвидетельствовать несколько важных его признаков:

• высокое артериальное давление (от 140/90 мм. рт. ст.);
• повышенные по сравнению с добеременным периодом показатели: систолическое давление вырастает в среднем на 25 мм. рт. ст., диастолическое — на 15 мм. рт. ст.;
• изменения наблюдаются в результате двух поочередных измерений с интервалом не менее в 4 часа;
• зафиксировано однократно повышенное диастолическое давление (более 110 мм. рт. ст.)

Для заболевания, диагностированного во время беременности, характерны те же стадии, что и для обычной артериальной гипертонии:

• 1 степень — давление колеблется в пределах показателей 140/90 — 159/99;
• 2 степень — 160/100 — 179/109;
• 3 степень — от 180/110.

В зависимости от того, на каком сроке беременности появились первые тревожные симптомы, расстройство классифицируют на несколько видов:

• гипертензия, которая появилась еще до зачатия — женщине был вынесен диагноз «артериальная гипертензия» или симптомы болезни проявились до 20 недели беременности. Признаки этой формы патологии пациентка ощущает еще примерно 1,5 месяца после рождения ребенка;
• гипертония беременных — нормальные артериальное давление после 20 недели гестации вдруг совершает резкий скачок и значительно повышается по сравнению с физиологической нормой;
• преэклампсия — опасное состояние характеризуется высоким давлением и наличием белка в урине;
• протеинурия и гестационная артериальная гипертония на фоне обычной гипертонии, которая была диагностирована до беременности — после 20 недели гестации симптомы заболевания значительно усиливаются, а в моче обнаруживаются следы белка;
• артериальная гипертония невыясненного происхождения (из-за нехватки сведений).

Артериальная гипертония развивается при беременности по этапам. Начальная стадия заболевания никак не отражается на функциональности внутренних органов. По мере развития патологии начинают страдать почки и сердце. Состояние органов может ухудшиться вплоть до развития почечной и сердечной недостаточности. Не исключены нарушения в работе сосудистой сетки головного мозга и сетчатки глаз, в некоторых случаях развивается атеросклероз сонных артерий.

Механизм развития артериальной гипертонии при беременности

В корне проблемы лежит невротическое расстройство. Невроз нарушает регуляцию деятельности сосудов. Сосудистая патология непременно усугубится, если в анамнезе пациентки есть сведения о других заболеваниях сосудов, а также болезнях почек и головного мозга. В значительной степени ухудшат течение расстройства лишние килограммы, вредные привычки, пристрастие к соленой пище.

Если плацента при этом вырабатывает недостаточно прогестерона, сосуды очень остро реагируют на гормон вазопрессин и поддаются спазму, вследствие чего развивается гипертензия. В сердечной мышце тем временем начинаются функциональные изменения (так называемая гипертрофия), чтобы компенсировать состояние повышенного давления, но состояние больной все равно продолжает ухудшаться. В результате патология поражает сосуды почек.

Чем опасна гипертония при беременности

Не стоит и надеяться на удовлетворительное течение беременности, если будущая мама страдает артериальной гипертонией. Сосудистое заболевание грозит женщине в положении следующими осложнениями:

• расстройство кровообращения в плацентарной ткани;
• гипертонус матки;
• рождение ребенка раньше срока;
• гибель плода в утробе матери;
• отслойка плаценты;
• кровотечение из половых органов.

Если гипертония развивается на почве сахарного диабета, почечной или сердечной дисфункции, ревматоидного артрита, будущая мама может лишиться малыша уже на ранних сроках беременности. Недостаточно хорошее кровоснабжение и кровообращение в плаценте грозит развитием кислородного голодания плода. На почве гипоксии происходит сбой внутриутробного развития ребенка.

Иногда состояние беременной и плода осложняется настолько, что врачи рекомендуют женщине прервать беременность, в противном случае ребенок может появиться на свет с патологиями умственного и физического характера или умереть еще до рождения из-за несовместимых с жизнью аномалий развития.

Самым распространенным осложнением данного заболевания при беременности является гипертония матки. Расстройство влечет за собой риск маточных кровотечений, преждевременных родов и развития привычного невынашивания.

Причины развития гипертонии при беременности

Последствия гипертонии при беременности очень тяжелые. От чего же развивается эта болезнь, можно ли ее избежать? Гипертония, толчком для появления которой служит именно беременность, обусловлена несколькими причинами:

• инсулинорезистентность;
• дисфункция почек;
• расстройства неврологического характера;
• бедный витаминами и полезными элементами рацион;
• вредные привычки;
• возраст младше 20 и старше 35 лет;
• два и более плодов в матке;
• избыточный вес.

Клиническая картина гипертонии при беременности

При наличии сосудистой патологии жалобы беременных пациенток на приеме у врача очень похожи. Женщин беспокоят следующие симптомы:

• расстройство сна;
• тахикардия;
• дурнота;
• холодные кисти и стопы;
• болезненные ощущения в области грудной клетки;
• нехватка воздуха;
• рябь перед глазами;
• звон, шум в ушах;
• ощущение «мурашек» на коже;
• необъяснимое чувство страха и тревоги;
• выделение крови из носа;
• в некоторых случаях сильная жажда и частые позывы к мочеиспусканию в ночное время суток.

Как диагностируют гипертонию при беременности

Все методы диагностики гипертонии делятся на обязательные и дополнительные. Последние применяются, когда болезнь прогрессирует, несмотря на лечение. К обязательным методам относятся:

• общий и биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• электрокардиография.

Кроме того, на каждом плановом осмотре у гинеколога будущей маме измеряют артериальное давление.

Назовем и дополнительные методы исследования:

• исследование мочи по Нечипоренко и Зимницкому;
• ультразвуковое исследование органов мочевыделительной системы;
• исследование крови на жиры и липопротеиды;
• анализ крови на баланс натрия и калия, альдостерон, ренин;
• исследование мочи на 17-кетостероиды;
• проверка крови на адренокортикотропный гормон и 17-оксикортикостероиды;
• ультразвуковое исследование сердца;
• наблюдение у офтальмолога, оценка состояния сосудов глазного дна.

На основании симптомов патологии и факторов, провоцирующих изменение давления в большую сторону, беременной выборочно назначают те или иные процедуры. Чтобы узнать, как чувствует себя малыш внутри мамы, плаценту и фетоплацентарный комплекс проверяют с помощью УЗИ и допплерографии.

Лечение гипертонии при беременности

Когда диагноз наконец поставлен, немедленно переходят к лечению заболевания, при этом все усилия врачей направлены на стабилизацию состояния матери и предупреждение преждевременных родов.

Когда повышение давления не критическое, беременной, скорее всего, предложат амбулаторный вариант лечения, однако время от времени посещать больницу все равно придется. А вот скачок давления более чем на 30 мм. рт. ст. и признаки поражения ЦНС — абсолютное показание, чтобы немедленно госпитализировать будущую маму.

В зависимости от характера протекания болезни способы лечения бывают нескольких вариантов:

• лечение через организацию здорового образа жизни;
• медикаментозная терапия;
• лечение осложнений.

Амбулаторное лечение гипертонии при беременности

Такой вариант лечения подходит всем будущим мамам с диагнозом «артериальная гипертензия». Заболевание развивается, если женщина длительное время пребывает в состоянии невроза. Чтобы ей стало лучше, необходимо создать условия, в которых она будет чувствовать себя спокойно. Предлагаем вашему вниманию полезные рекомендации, подходящие абсолютно всем беременным:

• выделите полчаса на дневной сон;
• ложитесь спать не позднее 22.00;
• не проводите много времени за компьютером и телевизором (хотя бы на время беременности);
• ежедневно выходите из дома, чтобы просто погулять;
• займитесь плаванием или специальной зарядкой для беременных;
• сократите количество потребляемой кухонной соли до 4 г в день;
• утоляйте чувство голода маленькими порциями пищи до 6 раз в день;
• последний раз кушайте за 3 часа до сна;
• вместо продуктов с высоким содержанием жиров и «быстрых» углеводов налегайте на овощи, фрукты, зерновые и кисломолочные продукты.

С периодическим небольшим повышением артериального давления будущей маме можно мириться. Недомогание легко устранить, приняв безопасную дозу успокоительного фитосредства. К таким принадлежат настойка пустырника, настойка валерианы, Персен, Новопассит. К тому же с позволения лечащего врача лекарство можно приготовить своими руками.

Приведем несколько рецептов народных средств от гипертонии в начале беременности:

• мусс из клюквы. Средство эффективно нормализует повышенное АД. Вымойте в проточной воде и обсушите треть стакана свежих ягод. Выжмите из них сок в отдельную пиалу, а в оставшуюся мякоть налейте 250 мл крутого кипятка и подержите 5 минут на медленном огне. Затем положите в ягодную заготовку 1 ст. л. манки и оставьте вариться еще на 20 минут. Не забывайте время от времени перемешивать отвар. Теперь всыпьте в смесь 3 ст. л. сахара и, когда масса закипит, снимите ее с огня. Остывшую ягодную заготовку взбейте блендером, чтобы получился густой розовый мусс. Через 15 минут добавьте в клюквенную массу ягодный сок. Охлажденное средство принимают по 1 ч. л. 4 раза в течение дня;

• отвар из тыквы. Кусочек тыквы массой около 200 г очистите от кожуры и нарежьте крупным кубиком. Варите овощ на маленьком огне до готовности. Как только тыквенная мякоть разварится, измельчите ее в блендере до состояния однородной кашицы. Затем добавьте туда мед по вкусу и кушайте по 1 — 2 чайной ложки в течение дня;

• настой из лекарственных трав. Для приготовления средства от повышенного артериального давления понадобятся цветки ромашки, березовые почки, зверобой, цмин песчаный и земляничные листья. Необходимо взять по 1 ст. л. каждой травы и смешать их в общую массу. 2 ст. л. сухого сбора залейте крутым кипятком и настаивайте в течение 2 часов. Принимайте процеженный напиток по 1/3 стакана утром, днем и вечером курсом не менее двух недель.

Лечение эпизодических приступов повышенного артериального давления имеет хорошие прогнозы при условии, что все предупредительные меры были предприняты будущей мамой своевременно.

Медикаментозная терапия гипертонии при беременности

Чтобы полностью исключить или хотя бы снизить негативное влияние сильнодействующих препаратов на плод, беременной назначают минимальные их дозировки и чаще всего в виде монотерапии. Лечение будет успешным только в том случае, если будущая мама будет принимать таблетки регулярно. Самовольная отмена препарата при первых признаках улучшения самочувствия — опасная затея, которая может вызвать преждевременные роды или внутриутробную смерть малыша.

Для лечения женщин в положении используют гипотензивные средства пролонгированного действия. Если желаемый эффект отсутствует, выбор останавливают на комбинированной терапии. Рассмотрим примерную схему лечения гипертонии 1 и 2 степени при беременности:

• прежде всего, назначают основной препарат гипотензивной терапии — например, Артил, Пиндолол, Бисопролол;
• также подключают мочегонные средства — Верошпирон, Фуросемид;
• для снижения уровня холестерина у больной используют Аторвастатин и другие препараты подобного действия;
• чтобы уменьшить вязкость крови, назначают Кардиомагнил.

Для облегчения состояния беременной при гипертонии 3 степени используют другие схемы лечения: Гидралазин внутривенно или Фенигидин каждые 3 часа.

Еще раз обращаем внимание читателей на то, что таблетки от гипертонии при беременности нельзя принимать без ведома лечащего врача! Самолечение наказуемо: женщина рискует потерять ребенка и стать инвалидом.

На фоне лечения основного заболевания составляется схема лечения для нормализации тонуса сосудов, которые обеспечивают обменные процессы и микроциркуляцию в плаценте.

Лечение осложнений гипертонии во время беременности

Если на почве гипертонии возникает угроза прерывания беременности на ранних сроках, врачи бросают все усилия на предотвращение выкидыша. Для этого женщине назначают успокоительные лекарственные средства, спазмолитики и препараты прогестерона (Дюфастон, Утрожестан).

План действий иной, если подобная ситуация возникает во 2 и 3 триместре. Медики обращают пристальное внимание на коррекцию фетоплацентарной недостаточности. Прежде всего, будущая мама должна принимать Пентоксифиллин или Флебодиа для улучшения микроциркуляции в плацентарных тканях. Одновременно ей назначают Эссенциале и витаминный комплекс для восполнения дефицита витаминов А, Е и С в организме.

Профилактика развития гипертонии при беременности

Если у беременной женщины есть предпосылки для развития артериальной гипертонии, существует большая вероятность, что заболевание у нее таки появится. Однако шанс облегчить течение патологии есть всегда.

Секрет в том, что нужно со всей ответственностью подойти к планированию малыша:

• если есть лишний вес, прийти в форму, не прибегая к жестким диетам;
• начать правильно питаться;
• пролечить хронические заболевания почек, сердца, щитовидной железы;
• пересмотреть старую схему лечения сахарного диабета, чтобы исключить негативное влияние препаратов на процесс зачатия.

Для женщин, у которых артериальное давление начало повышаться уже во время вынашивания малыша, показана плановая госпитализация (в идеале три раза за беременность), чтобы уточнить и оценить состояние здоровья и на этом основании скорректировать дальнейшее лечение. Во всем, что касается артериальной гипертонии у беременных, важно беспрекословно выполнять назначения врача.